SCHEDA DI ISCRIZIONE AL 61° CORSO

PROPEDEUTICA ALLA CHIRURGIA DEL PIEDE

SANTA VITTORIA D’ALBA (CN) 15-20 APRILE 2012

 

Dott./Prof………………………………………………………………………………..................................................

 

Codice fiscale (in stampatello, grazie)……………………………………………...........................................................

 

Indirizzo………………………………………………………………………………....................................................

 

Cap……………………………….Città………………………………………………...................................................

 

Ospedale………………………………………………………………………………...................................................

 

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Tel……………………………………….Fax…………………………………………..................................................

 

e-mail………………………………………………………………………………........................................................

 

Titolo di eventuale comunicazione ex corsisti di mercoledì 18 APRILE 2012

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L’apposita scheda d’iscrizione dovrà essere inviata alla Segreteria Organizzativa:

Centro di Chirurgia del Piede "Prof. G. Pisani - Clinica “Fornaca di Sessant” - Corso Vittorio Emanuele II, 91 – 10128 TORINO

Tel. 011/55.74.284 – Fax 011/55.74.380 - info@chirurgiapiede-pisani.it

Orario Segreteria: dal lunedì al venerdì 9-13 / 14-18

Consenso al trattamento dei dati personali

Il sottoscritto, acquisite le informazioni di cui alla legge 675/96, ai sensi dell'art. 10 della Legge stessa, conferisce il proprio consenso al trattamento dei dati personali al fine di consentire la gestione di comunicazioni a carattere informativo e organizzativo.

 

Data................................................................Firma.....................................................................................................