SCHEDA DI ISCRIZIONE AL 61° CORSO

PROPEDEUTICA ALLA CHIRURGIA DEL PIEDE

SANTA VITTORIA D’ALBA (CN) 15-20 APRILE 2012

 

 

Dott./Prof………………………………………………………………………………..................................................

 

Codice fiscale (in stampatello, grazie)……………………………………………...........................................................

 

Indirizzo………………………………………………………………………………....................................................

 

Cap……………………………….Cittΰ………………………………………………...................................................

 

Ospedale………………………………………………………………………………...................................................

 

.……………………………………………………………………………………..…...................................................

 

Tel……………………………………….Fax…………………………………………..................................................

 

e-mail………………………………………………………………………………........................................................

 

 

Titolo di eventuale comunicazione ex corsisti di mercoledμ 18 APRILE 2012

……………………………………………………………………………………..........................................................

……………………………………………………………………………………………..............................................

 

L’apposita scheda d’iscrizione dovrΰ essere inviata alla Segreteria Organizzativa:

Centro di Chirurgia del Piede "Prof. G. Pisani - Clinica “Fornaca di Sessant” - Corso Vittorio Emanuele II, 91 – 10128 TORINO

Tel. 011/55.74.284 – Fax 011/55.74.380 - info@chirurgiapiede-pisani.it

Orario Segreteria: dal lunedμ al venerdμ 9-13 / 14-18

Consenso al trattamento dei dati personali

Il sottoscritto, acquisite le informazioni di cui alla legge 675/96, ai sensi dell'art. 10 della Legge stessa, conferisce il proprio consenso al trattamento dei dati personali al fine di consentire la gestione di comunicazioni a carattere informativo e organizzativo.

 

Data................................................................Firma.....................................................................................................